Mecanismo Neurofisiológico de la Toxina Botulínica

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en el

Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud

ÉDGARD ROJAS

1, CÉSAR CASTAÑEDA1 , ROBERTO PORTILLO2 , DAVID LIRA3 1Médico Neurólogo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Servicio de Neurología. Lima, Peru. 2 Jefe de Servicio de Neurología, Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru. 3 Residente de Neurología del Servicio. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru.

El uso de la toxina botulínica en el tratamiento de diversas enfermedades se ha ido extendiendo en los últimos años gracias a sus propiedades de bloqueador reversible de la transmisión colinérgica, que lo hacen muy útil en diferentes enfermedades neurológicas. Desde su utilización por primera vez por Scott para algunas enfermedades neuroftalmológicas (1), en 1970, hasta nuestros dias, se ha reportado sus múltiples usos en distintas patologías, con relativo éxito. Dentro de las principales enfermedades en las cuales se utiliza la

toxina botulínica se encuentran el espasmo hemifacial, la distonía cervical, la espasticidad, el blefaroespasmo, la hiperhidrosis palmar y otras distonías más raras, como la distonía de miembros y la distonía oromandibular El espasmo hemifacial es un trastorno crónico que se caracteriza por contracciones unilaterales involuntarias,

irregulares, clónicas o tónicas de los músculos inervados por el nervio facial; compromete los músculos orbiculares y luego se extiende a los músculos de la parte inferior de la cara. En algunos casos, puede 

hacerse bilateral. Los movimientos se agravan con la ansiedad, fatiga, lectura, conducción y por movimientos voluntarios de la cara. En algunos casos, con la progresión del cuadro pueden afectarse casi todos los músculos de la cara y músculos superficiales del cuello.

Toxina botulínica para uso terapéutico. 

Fernández R. A., López Laur J. D., Ciccarelli A. S., de Jong L. I. T, Caballero P. A., Bianco I. Área Microbiología y Área de Urología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo. Palabras clave: toxina botulínica, uso terapéutico 

Key words: botulinal neurotoxin, therapeutic use.

Desde el año 1980 se realiza la inoculación intramuscular de neurotoxina botulínica (NTBo) para tratamiento de desórdenes de la tonicidad muscular. La simplicidad del tratamiento lo hace una excelente alternativa a la  cirugía. La acción principal es una  parálisis muscular flácida que requiere entre 2 y 6 meses para su recuperación. En cuanto al rango terapéutico, la NTBo superaría en seguridad a la mayoría de las drogas. En 

esta última década el uso de la terapia con NTBo ha experimentado un asombroso crecimiento, con nuevas y múltiples indicaciones, especialmente neurológicas, y se ha convertido en el tratamiento de medicina estética con más rápido crecimiento en su demanda. Sería ideal obtener preparados que: durante la elaboración y almacenamiento la toxicidad no disminuya significativamente, pudieran almacenarse a temperatura ambiente, mantengan mayor tiempo la actividad y con capacidad disminuida de difusión y de formación de anticuerpos. El efecto no es instantáneo, sino progresivo en los primeros días y óptimo entre 1 y 2 semanas después. Entre 3 y 4 meses más tarde, el efecto empieza a menguar y los músculos vuelven a contraerse. El resultado no es la cura definitiva necesitándose dosis repetidas. Su uso está limitado por problemas económicos.

Uso terapéutico de las NTBo

La preparación ideal para este tratamiento o para cualquier uso médico de la toxina, sería aquella en la cual la toxicidad no disminuya significativamente durante la producción y durante un período de almacenamiento largo. Deberá considerarse: pureza, potencia, estandarización, estabilidad, dosis respuesta en animales y esterilidad. En cuanto a efectos colaterales o indeseables (rango terapéutico), la cantidad de toxina que puede causar botulismo en una persona se estima entre 0,1 y 1 µg (18, 19), y la dosis inyectada con fines terapéuticos es generalmente de 0,1 ng, habría, por lo tanto, un factor de seguridad de no menos de 1000, con lo cual la aplicación de la NTBo para uso terapéutico superaría en seguridad a la mayoría de las drogas. 

Aunque hace más de dos décadas que se realizaron las primeras aplicaciones terapéuticas de la NTBo en neurología y a pesar de la impresionante eficacia y los pocos efectos colaterales de la terapia, su conocimiento tardó un largo tiempo en difundirse. Quizá debido a las aprensiones comprensibles sobre el uso terapéutico de una sustancia que era considerada como uno de los más potentes tóxicos conocidos y con un enorme potencial bélico. En esta última década el uso de la terapia con NTBo ha experimentado un asombroso crecimiento, con nuevas y múltiples indicaciones y  con un aumento explosivo de las 

publicaciones sobre este tema, especialmente en las indicaciones neurológicas (19, 20, 21). 

Desde que fue autorizada en Estados Unidos en abril del 2002, la toxina botulínica se ha convertido en el tratamiento de medicina estética con más rápido crecimiento en su demanda.  En estética, se autorizó como tratamiento contra las arrugas de expresión facial, limitando la aparición de arrugas nuevas y disimulando las ya existentes. Ha demostrado su eficacia contra las arrugas verticales del entrecejo, las horizontales de la frente, las patas de gallo y algunas arrugas del cuello. Por el contrario, no es útil contra las causadas por 3

los rayos solares ni por la pérdida de elasticidad de la piel. El tratamiento dura menos de un cuarto de hora. Una vez aplicado, el paciente puede hacer vida normal de forma inmediata, aunque debe evitar frotarse la cara en las primeras dos horas porque el fármaco aún no está bien fijado en los tejidos y podría cambiar de lugar bajo la piel. El efecto no es instantáneo, sino que actúa de manera progresiva en los primeros días y 

alcanza el nivel óptimo entre 1 y 2 semanas después del tratamiento. Entre 3 y 4 meses más tarde, el efecto empieza a menguar a medida que el neurotransmisor reaparece y los músculos vuelven a contraerse (15). Por este motivo, los especialistas en medicina esté-tica aconsejan hacer el tratamiento dos veces al año. En nuestro país es utilizada especialmente en indicaciones neurológicas. Debido a un importante desconocimiento de esta forma de terapia por la comunidad médica no especializada, no está siendo utilizada por un número muy elevado de médicos y pacientes. Con la introducción de nuevas indicaciones, como la del manejo de la espasticidad y la estética, se hace más conocida, aumentando su uso en todas las indicaciones. Sin embargo su alto costo y la inadecuada cobertura social han determinado que, si bien es reconocida como una indicación de utilidad, su uso está limitado por problemas econó-micos.